附件2

广西壮族自治区家庭经济困难学生认定申请表

学校名称 年级 （20 级） 班别

学生基本情况	姓名	性别	民族	出生年月
身份证号	学（籍）号
院系（只需高校学生填写）	专业（只需高校、中职学生填写）
家庭情况	家庭 人口数	家庭成员在学人数	赡养人数	家庭成员失业人数
家庭情况（如实在相应类型□中打“√”） 脱贫家庭学生 （脱贫年度：2014年/2015年 2016年及以后） 监测对象家庭学生（脱贫不稳定家庭学生 边缘易致贫家庭学生 突发严重困难家庭学生） 最低生活保障家庭学生（城市 农村）特困救助供养学生(城市 农村） 家庭经济困难残疾学生 家庭经济困难残疾人子女 孤儿 事实无人抚养儿童 烈士子女 □建档困难职工家庭学生 支出型困难家庭学生 其他家庭经济困难学生 （如选“其他”需写明具体事项）
家庭信息	户籍性质	城镇 □农村	户籍 所在地	省 市 县	家长姓名 及联系电话
家庭居住房产（住房）情况	商品房 单位福利住房 自建房 租房、无房 其他	家中有 汽车情况	自用 经营用 无汽车
现居住地址	省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
家庭成员情况	姓名	年龄	与学生关系	工作（学习）单位	职业	年收入（元）	健康状况（勾选）
健康	残疾	患重大 疾病
家庭年收入 元	人均年收入=家庭年收入÷家庭人口数= 元
影响家庭经济 状况有关信息	1.家庭经济主要收入来源情况（如实在相应类型□中打“√”） 机关事业单位公职人员 单位公司合同制职工 私营业主 □个体工商户 □务工 □务农 其他收入（简要说明） ；□无固定收入 □无收入 2.学生父母丧失劳动能力或劳动能力弱 人；需赡养无劳动能力或丧失劳动能力的共同生活家庭成员 人（其中长期患病或残疾 人）。 3.如有以下情形，请如实勾选并简要描述： （1）突发状况：家庭遭受疫情 □家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债 具体时间、内容及涉及金额等情况： 。 （2）其他情况： 。
申请人承诺签字	学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。
本人承诺以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 手写签名： 年 月 日	本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日
认定推荐类型	经评议小组民主评议，认为该生符合家庭经济困难学生认定条件，推荐认定困难类型为： □特别困难 比较困难 一般困难 评议小组组长签名： 年 月 日
学校审核意见	经学校学生资助工作领导小组或家庭经济困难学生认定工作组审查，并公示无异议，认定该生符合家庭经济困难学生认定条件，同意认定困难类型为： □特别困难 比较困难 一般困难 负责人签章： 年 月 日 （加盖学校公章）

注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。2.学校审核意见负责人签章（盖章）：高等学校为校学生资助工作领导小组组长或学生资助部门主要负责人签章，加盖资助部门公章；其他学段学校为学校校长签章，加盖学校公章。3.本表各地各校可根据实际情况进行适当调整。