附件

广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表

编号： 确认点： 中国教师资格网报名号：

姓名
性别
年龄
婚否
民族
正面免冠

彩色白底相片
文化程度
职业
申请教师资格种类
单位

住址
电话
既往病史
五

官

科	眼	视力	右	矫正视力	右	辨

色

力
医师：
左
左
其 他
耳	听力	右 公尺	耳

疾
医师：
左 公尺
鼻	嗅觉
鼻

疾
咽喉
语言
口腔	唇腭
齿
医师：
口

吃
外

科	身长	公分	胸廓
医师：
体重	公斤	脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面部
内

科	血压	/kpa	医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及

精 神

胸部X

线透视

医师：

化验检查	肝功能（ALT、AST）

体

检

医

院

结

论

负责医师：

年 月 日（单位盖章）
注：用A4纸双面打印，在贴相片处贴的相片（相片应与网上申报时上传照片同底版），须加盖体检医院体检专用章，不加盖体检医院体检专用章者无效。表中编号由医院填写，申请人根据实际填写认定机构确认点名称和中国教师资格网报名号，若不确定也可留空。